影像学引导下区域麻醉和镇痛介入治疗图

《影像学引导下区域麻醉和镇痛介入治疗图谱》——

交感神经和外周神经阻滞:星状神经节阻滞

导语

医用臭氧注射技术是疼痛专业应掌握的关键技术，广泛用于慢性疼痛等疾病的治疗，目前尚无臭氧注射技术规范性操作书籍，本系列文件摘自《影像学引导下区域麻醉和疼痛介入治疗图谱》部分章节（完整内容请前往图书大厦购买），希望能给大家带来帮助。

第十章星状神经节阻滞

纲要

一、概述

二、解剖

三、患者的选择

四、定位

五、阻滞技术

六、并发症

七、建议阅读文献

一、概述

在大量不同种类慢性疼痛的病理生理过程中，交感神经系统都有所涉及，包括复杂性区域疼痛综合征（CRPS）和缺血性疼痛。这些慢性疼痛经常被认为是交感维持性疼痛，因为它们的共同特征是进行区域交感神经节阻滞能减轻疼痛。星状神经节阻滞是一种对头部、颈部、上肢交感维持性疼痛进行诊断和治疗的可靠方法。

二、解剖

头、颈、上肢传入及传出的交感神经纤维都经过星状神经节。大多数个体的星状神经节是由下颈部交感神经节和第一胸交感神经节融合而成。神经节经常位于颈长肌外侧缘的外侧、第1肋骨颈部和第7颈椎横突前方（图10-1和图10-2）。这个位置在锁骨下动脉第一段上缘的后方，椎动脉起始部，在胸膜顶的后方。尽管有若干种星状神经节阻滞入路，最常用的还是通过体表标志的C6水平气管旁前入路。

在C6水平实施穿刺，发生气胸的可能性远远小于在C靠近肺尖水平穿刺。在大多数个体，C6横突结节（Chassaignac结节）很容易摸到。在没有放射透视引导下实施阻滞时，操作者摸到环状软骨，用一手指滑至气管和胸锁乳突肌之间，然后将肌肉和相邻的颈动脉及动脉鞘压向外侧。

在C6水平，Chassaignac结节在这个位置可以很典型地触知。结节被确定后，就可以用针穿破皮肤，定位在结节上并给予局麻药注射。局麻药沿着椎体前筋膜向尾端扩散，阻滞正位于注射点水平下方的星状神经节。在实践中，由于Chassaignac结节的大小和形状多变，降低了阻滞的成功率。在阻滞中，一定要避免穿刺到邻近的颈动脉和C6神经根（图10-1~图10-3）。通过放射透视的横突底部中路穿刺改良阻滞技术安全而简单，并可以提高星状神经节阻滞的可靠性。这种方法将在后面的章节里介绍。

图10-1星状神经节的解剖。头、颈、上肢传人及传出的交感神经纤维都经过星状神经节。星状神经节是南下颈部交感神经节和第一胸交感神经节融合而成（在很多人中，两个神经节是分开的）。冈为它的形状类似纺锤状从而命名。星状神经节走行于第1肋骨的前方、T1的横突和钩突的交点处。星状神经节正好在胸膜顶的后内侧、椎动脉的内侧。星状神经节阻滞点一般选择在C6或C7水平，以避免气胸的发生，然后注射足量的药液沿着椎前筋膜向尾部扩散至星状神经节（一股是10ml）。当没有透视时，操作者触摸C5横突结节（Chassaignac结节），在此进针。有透视引导时，就很容易进针越过椎体至C6或C7钩突下方，并且更安全。在C7水平实施阻滞时应特别注意针没有偏离钩突，因为椎动脉在这个水平经过横突的前面，而经常没有骨性横突孔的保护。图中X标记处即为C6或C7水平实施星状神经节滞的穿刺点

图10-2与星状神经节相关的椎动脉及其下方的颈椎的位置。相关的C6、C7和T1椎体、Chassaignac结节（最突出的C6横突）、椎动脉的相应位置如图所示。椎动脉在骨性横突孔内走行直至C3水平，但到C7层面时位置变异较大，而且常常呈无遮盖状态出现在C7横突前方

图10-3　星状神经节阻滞横轴位图像。穿刺针位于脊椎间隙，即横突与椎体连接的低凹部位。椎孔内走行的椎动脉，发出的神经根及颈动脉的位置已标明

三、患者的选择

星状神经节阻滞长期以来就被认为是诊治包括上肢在内的交感维持性疼痛综合征的经典方法，例如对于复杂性区域疼痛综合征CRPS的诊治，以及其他神经病理性疼痛综合征，包括缺血性疼痛、带状疱疹、早期疱疹后神经痛等，对放射性神经炎可能也有效果。星状神经节的阻滞也被证实在血管供血不足的情况下，例如难治性心绞痛、雷诺病、冻疮、血管痉挛和闭塞及栓塞性疾病中可以成功减轻疼痛并增加血流量。最后，交感神经纤维控制汗液分泌，所以星状神经节阻滞对于控制多汗症（反复的不能控制的手掌出汗）非常有效。

灼痛（CRPS的2型）在美国南北战争期间首次被捕述。此后不久，发现用局麻药进行交感神经链的阻滞能显著减轻灼痛患者的疼痛感觉。复杂性区域疼痛综合征患者都有相关区域损伤的病史：那些有主要的神经干损伤的，比如臂丛神经的射击伤，属于复杂性区域疼痛综合征的2型（灼痛）；那些没有较大的神经干损伤的，属于复杂性Ⅸ域疼痛综合征的1型（反射性交感神经营养不良）。两种类型的复杂性区域疼痛综合征都有相同的表象和症状。复杂性区域疼痛综合征患者主诉有神经病理性疼痛的特点，包括自发的烧灼样疼痛和异常性疼痛（轻轻接触等通常不会导致疼痛的刺激都会导致疼痛的发生）。复杂性区域疼痛综合征患者还会在体检时表现出交感神经异常的表象和症状。这包括受影响的和正常的肢体在体温、肤色、水肿、出汗等方面的不对称。在病程的晚期，还会出现皮肤变薄、毛发脱落、指床凹陷等异常改变。

星状神经节阻滞可以有效地缓解复杂性区域疼痛综合征患者的疼痛感觉。但是疼痛缓解能够维持的时间和强度是不可预知的。为了延长缓解疼痛的时效，不得不在很长一段时间里每天或每周进行重复的交感神经阻滞。专家们一致认为，单独的重复交感神经阻滞很少能根除复杂性区域疼痛综合征相关的疼痛和残疾。

将交感神经阻滞纳入同等的、多学科的康复计划对有效治疗复杂性区域疼痛综合征患者是必要的。这个经典的治疗计划包括物理疗法、口服神经疼痛药物和支持性心理疗法。使用区域神经阻滞能取得极佳的暂时疼痛得到缓解的患者，可以通过神经消融术破坏交感链。评价神经消融术成功率的相关资料还很少，对于用这种方法作为治疗复杂性区域疼痛综合征的远期有效性，专家的意见还存在分歧。

四、定位

患者仰卧，面向前方，垫枕头于背部上方及颈部下方，保持颈部成轻度后仰(图10-4)。C形臂位置要对准低位颈椎，不要成角度。C6和C7椎体和横突位置要确认好（见图10-2）。

图10-4星状神经节阻滞的体位。患者平卧，颈后垫高使得颈部处于轻度后仰位。C形臂垂直置于颈、胸部连接处

五、阻滞技术

以1%利多卡因溶液1-2ml在患侧C6或C7横突水平的皮肤和皮下组织行局部浸润麻醉。横突往往难以与附近的关节突关节柱区别开，但因其与椎体相连正好位于钩突下方，这一结构在后一前位的X线片上较易于识别（图10-5）。在透视引导下，阻滞可以在C6或C7水平进行。当然，我们必须知道椎动脉与C7横突的基底部重叠，而且部分人在此横突水平没骨性横突孔（见图10-1和图10-2）。因此，在C7注射时，务必保证穿刺针针尖位于C7和T1的钩突连线上或在连线的内侧。向外侧偏移则有损伤椎动脉的可能。传统的C6横突星状神经节阻滞需要将覆盖在其上的颈动脉横向推移，但如果穿刺针在影像引导下向横突根部进针，则无须如此（见图10-3）。选取25G、长3英寸的穿刺针穿透皮肤，在组织中调整至与X线轴线同轴的位置。在用X线透视检测穿刺针方向之前，穿刺针需要搁置在一个安全位置，以便其很好地固定。确定好方向后向横突进针，针尖每向钩突前进2-4mm即需拍摄后一前位影像片。当触及椎体，穿刺针即到位。排除穿刺进入血管的情况后，通过注射1～1.5ml放射性显影剂可以确认穿刺到位（碘海醇mg/ml或其他等量配方）。显影剂应该沿着椎体的前外侧间隙扩散，这在后前位影像或是侧位影像片中都可以看到（图10-5～图10-7）。之后，将10ml局麻药物（0.25%布比卡因溶液）间断注入。连续的影像片可以看出局麻药注射后的弥散，并向下蔓延到达星状神经节所在的T1水平。注药后20分钟内出现交感神经阻滞，表现为同侧手温升高IoC或者更高。星状神经节阻滞有效的表现见表10-1。

表10-1星状神经节阻滞成功的标志

Horner综合征

缩瞳

上睑下垂

眼球内陷

无汗

鼻塞

手和前臂静脉扩张

阻滞侧上肢温度上升至少1℃

图10-5C6水平星状神经节阻滞时颈椎后前位影像

A.穿刺针位于C6横突与椎体连接处，正位于C6钩突下方。放射性造影剂（mg/ml碘海醇1.5ml）注入后沿C6前侧面弥散至邻近椎体。通常容量需要达到5～10ml才能达到T1水平的星状神经节。B.标记图

图10-6C6水平星状神经节阻滞时颈椎侧位片

A．穿刺针朝向C6前方，放射性造影剂（mg/ml碘海醇1.5ml）注入后沿C6前侧面弥散至邻近椎体。可见小剂量造影剂显影的平面及穿刺针接近椎体前的位置。B.标记图

图10-7C7水平星状神经节阻滞时颈椎后前位影像

A穿刺针位于C7横突与椎体连接处，正位于C7钩突下方。当在此水平行星状神经节阻滞时需要特别谨慎：针尖必须垂直在横突下，避开椎动脉（部分人的椎动脉呈无遮盖状态位于C7颈椎横突前方）。放射性造影剂(mg/ml碘海醇1.5ml)注入后，再给予10ml局麻药物（0.25%布比卡因溶液），可见造影剂在C6～T2前外侧面蔓延分布。B标记图

六、并发症

星状神经节阻滞中针尖处于正确位置时其附近有许多结构（见图10-1和图10-3）。局麻药的扩散常常会阻滞邻近的喉返神经，导致声嘶，并有咽喉梗阻感、气短和吞咽困难的感觉。双侧喉返神经阻滞很可能导致喉反射消失和呼吸困难，因此不应进行双侧星状神经节阻滞。局麻药的直接扩散也常常引起膈神经的阻滞，导致一侧膈肌的不全麻痹。局麻药的扩散或直接

注射到后方结节附近会导致上肢的阻滞。这可以表现为由局麻药扩散引起的上肢一小片区域的感觉丧失，或者是由于局麻药直接注入神经鞘内而引起的完全的臂丛神经阻滞。有明显的上肢躯体神经阻滞症状的病人回家时应将手臂悬挂固定，并和接受臂丛阻滞的病人一样，告知其如何观察、护理其手臂。

星状神经节阻滞的主要并发症包括椎管内阻滞（蛛网膜下腔或硬膜外）和抽搐。穿刺针进针点偏外而角度过度向内时可能会由朝向前外侧的椎间孔进入椎管。此时局麻药可聚集在硬膜外腔，如果进针足够深，也可能穿透包裹神经根的硬膜囊而进入鞘内。更常见的是针尖处于横突的后方结节上，局麻药沿神经根向上扩散进入硬膜外间隙。这种情况下可以出现部分或深度的脊神经阻滞，包括高位脊麻或硬膜外阻滞，伴随意识消失和呼吸停止。必须立即实施气道保护、通气和静脉镇静，并持续到病人恢复气道反射和意识为止。使用长效局麻药时发生硬膜外阻滞的最大效应需要15～20分钟，因此病人接受星状神经节阻滞后必须监护至少30分钟。

星状神经节阻滞药物注入血管很可能立即引起癫痫大发作。颈动脉位丁Chassaignac结节的前内侧，而椎动脉位于此结节后内侧的横突孔内。如果注入上述血管，局麻药将随动脉供血直接进入脑，通常在注入少量药物后很快就会发生癫痫大发作（0.25%的布比卡因溶液0.2ml即可引起抽搐）。但由于局麻药迅速再分布，抽搐通常很短暂，不需要处理。抽搐时应停止注药，退出针头，开始支持治疗（见第4章局麻药毒性部分）。

第十一章腹腔神经丛阻滞和神经毁损术

纲要

一、概述

二、解剖

三、患者的选择

四、定位

五、阻滞技术

六、并发症

七、建议阅读文献

一、概述

腹腔神经丛阻滞毁损术（NCPB）是所有神经毁损术中应用最广泛的一种。腹腔神经丛阻滞毁损术对70%～90%罹患胰腺癌和其他腹部癌症的患者具有长期疗效。很多技术被用于腹腔神经丛的定位。经典技术采用经皮后入路法，借助体表和骨性标志将穿刺针定位于神经丛附近。大量报道描述了通过平片、X线透视、CT或超声引导下腹腔神经丛定位的新途径。没有一个新方法被证明在安全性和成功率方面皆具有显著优越性。最近几年，已一致认为放射线引导下腹腔神经丛定位是必不可少的。很多医生行腹腔神经丛阻滞毁损术时已倾向于常规使用CT，以利用其可使邻近结构显影更加清晰的优势。

二、解剖

腹腔神经丛由分散的神经纤维网和位于主动脉前外侧缘相当于T12/L1椎体水平独立的神经节组成。腹部内脏的交感神经分布是由T5～T12水平脊髓前外侧角发出的。来自于腹部内脏的伤害性刺激信息由伴行于交感神经的传入神经传递。节前交感神经纤维自胸交感链发出至交感神经节，分别以较大内脏神经（T5～T9）、较小内脏神经（T10～T11）和最小内脏神经（T12）横越低位胸椎的前外侧部（图11-1）。节前神经纤维经过大致在L1水平位于主动脉前侧方的腹腔神经节内的内脏神经突触走行，周围有腹主动脉和肠系膜上动脉的起始部。从腹腔神经节发出的节后纤维支配除降结肠、乙状结肠、直肠和盆腔脏器以外的所有腹腔脏器。

采用经膈脚腹腔神经丛阻滞术可将局麻药或神经毁损药直接注入位于主动脉前侧方的腹腔神经节（图11-1）。穿刺针直接经横膈脚至腹腔神经丛，药物向主动脉后表面扩散受限，有可能减少神经根或者脊髓动脉受损的机会。相对而言，内脏神经阻滞术（图11-1）避免了穿透主动脉的风险，而且需要更少的药物进行阻滞，其成功率不受由于肿瘤扩散或胰腺内淋巴结肿大而造成解剖位置改变的影响。因为穿刺针位于横膈脚的后方，与T12椎体紧密并排，故此法一直被称为横膈脚后穿刺技术。内脏神经阻滞术与传统膈脚后方腹腔主动脉阻滞术稍有不同，唯一的不同之处存于内肿神经阻滞术的穿刺针要超过T12椎体的中部而不是超过Li椎体的头端。在L1椎体上部、膈脚后方路径腹腔神经丛阻滞与在T12椎体中部行内脏神经阻滞这两种方法都被描述过，而它们本质上是同一种技术，都是在横膈脚后方定位，依靠药物的头向扩散以阻滞内脏神经。在多数情况下，腹腔神经丛阻滞（经膈脚或膈脚后）与内脏神经丛阻滞可以互换以达到相同的效果。虽然有人更喜欢这些阻滞方法中的某一种，但并没有任何证据表明有哪一种方法临床效果更佳。

图11-1　腹腔神经丛与内脏神经的解剖。腹腔神经丛由分散的神经纤维网和位于主动脉前外侧上缘相当于T12／L1椎体水平独立的神经节组成。节前交感神经纤维自胸交感链发出至交感神经节，分别以较大内脏神经（T5--T9）、较小内脏神经（T10-T11）和最小内脏神经（T12）横越下胸椎的前外侧部。采用经膈脚腹腔神经阻滞术可将局麻药或神经毁损药直接注入位于主动脉前侧方的腹腔神经节，穿刺针直接经横膈脚至腹腔神经丛。而内脏神经阻滞术中穿刺针位于横膈脚后方接近T12椎体处。图中阴影为两种阻滞技术中药物扩散的范围

三、患者的选择

腹腔神经丛和内脏神经阻滞应用于控制来源于腹腔内脏器的疼痛。这些脏器包括胰腺、肝脏、胆囊、网膜、肠系膜以及从胃至横结肠的消化道。NCPB最常见的应用是治疗腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是由胰腺癌造成的疼痛。内脏神经或腹腔神经丛毁损可极大地缓解疼痛，减少或无需使用额外镇痛药，并改善胰腺癌和其他腹腔内恶性肿瘤患者的生活质量。NCPB对患有非恶性肿瘤患者的慢性疼痛，尤其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗效是有争议的。

四、定位

患者采取俯卧位且头转向一侧（图11-2）。C形臂以胸腰结合部为投照中心。腹腔神经丛阻滞穿刺针的最终定位在主动脉前外侧面，正好在T12/L1结合部前方。将C形臂旋转倾斜20°～30°，直至L1横突末端覆盖L1椎体的前外侧边缘（图11-3）。内脏神经阻滞穿刺针的最终位置位于T12椎体的前外侧，因此，需要将C形臂向头侧旋转一定角度，以使第12肋下缘位于T12椎体头侧（图11-2）。

图11-2　腹腔神经从阻滞术与内脏神经阻滞术的体位。患者采取俯卧位且头转向一侧。将（C形臂旋转倾斜20°～30°角，直至L1横突末端覆盖L1椎体的前外侧边缘（图11-3）。行内脏神经阻滞术时，将C形臂向头侧旋转20°～30°角，以使第12肋下缘位于T12椎体头侧

图11-3　腹腔神经丛阻滞术巾脊柱的斜位影像

A．在左斜位像中，穿刺针置于L1椎体上部前侧面，它经过L1横突上方和笫12肋下方中部。B.标记后的影像。白色箭头指示内脏神经阻滞术穿刺针的最终定位

五、阻滞技术

（一）腹腔神经丛阻滞（经膈脚技术）

一旦C形臂安置好，以1%利多卡因溶液1～2ml对覆盖于L1椎体上缘的皮肤和皮下组织行局部麻醉。主动脉位于椎体上中线的左侧。先常规地将穿刺针置于左侧，这样穿刺时用一根穿刺针即可。如果中途刺穿了主动脉，那么就采取经主动脉穿刺术。以22G、5英寸长腰穿针（肥胖者需要8英寸长）向第12肋边缘尾侧并朝L1椎体前外侧面的L1横突头侧方向进针。穿刺针每进入1～2cm透视一次，以确保穿刺针保持在同一轴位上，直到针尖触到L1椎体前外侧边缘。然后将C形臂旋转成侧位投射，将穿刺针置人到从侧位像上看位于L1椎体前缘前方2～3cm的位置（图11-4）。当穿刺针置人到L1椎体前缘时，要持续回抽注射器。如果发现血液，说明穿刺针刺入了主动脉，此时需继续进针穿透主动脉前壁，直到不再回吸出血液。在前后位像上针尖应该在L1椎体外侧缘的内侧（图11-5）。穿刺针的最终位置是由在透视下注入1～2ml造影剂（碘海醇mg/ml）后确定的。造影剂应在主动脉前方层状覆盖并随主动脉搏动（图11-4）。若造影剂扩散到主动脉前方中线两侧（图11-6），那么只需要单针阻滞即可。若造影剂只存留在主动脉前方中线左侧，就需要用同一技术在对侧再次穿刺。腹腔神经丛阻滞术穿刺针最终定位与邻近组织结构在图11-7中标出。毁损前的诊断性腹腔神经丛阻滞术共用20～30ml的0.25%布比卡因溶液（每侧10～15ml）。剂量为每次递增5ml，注意回吸以确保穿刺针没有误入血管内。

图11-4腹腔神经丛阻滞术中脊柱的侧位影像

A．单针阻滞的最终位置在主动脉前外侧，大约在L1椎体前方2cm，注入造影剂(mg／ml碘海醇液2ml)。造影剂在主动脉前方呈层状分布，透视时可以看到主动脉搏动。要注意椎体的轻微旋转，此时左与右侧椎间孔未对齐。B．标记图。白色箭头指示内脏神经阻滞术穿刺针的最终定位

图11-5　腹腔神经丛阻滞术中脊柱的前后位影像

A．以左侧斜位入路置入单根穿刺针并列达其位于主动脉前外侧面的最终位置。B.标记图。白色箭头指示内脏神经阻滞术穿刺针的最终定位

图11-6　腹腔神经从阻滞术中脊柱的前后位影像

A．以左侧斜位入路置入单根穿刺针并到达其位于主动脉前外侧面的最终位置。注入造影剂(mg/ml碘海醇液2ml)，而后注入0.25%布比卡因溶液20ml。局麻药稀释了造影剂并使其扩散得更广泛。一部分造影剂沿左半横膈下缘扩散。B．标记图。指出主动脉的大致位置

图11-7　腹腔神经丛阻滞的轴位图。两根穿刺针经邻近L1椎体的横膈脚，到达位于主动脉前侧方的最终位置。小图指出穿刺针的大致平面

（二）内脏神经阻滞（经膈脚后方穿刺技术）

一旦安置好C形臂，即用1～2ml1%利多卡因溶液局部浸润麻醉覆盖于T12椎体中部前外侧缘上方的皮肤和皮下组织。进行内脏神经阻滞和毁损的穿刺必须是双侧的。将22G、5英寸长的腰穿针（对于肥胖病人要用8英寸长）刺入至第12肋边缘尾侧，L1横突的头侧，正对T12椎体前外侧面。这就需要C形臂头向角度为20°～30°（见图11-1和图11-2）。

每进针1～2cm即需透视，以确保穿刺针在同一轴位上，直至针尖触到T12前外侧缘。然后将C形臂旋转至侧面投射位，使之在侧位像上对准T12椎体的前1/3继续进针1～2cm（见图11-4），针尖位置在前后位像上应该位于T12椎体外侧缘的内侧（见图11-5）。穿刺针最终位置是通过透视下注射1～2mL造影剂（碘海醇mg/ml）来判定的。造影剂应在T12椎体前外侧缘呈层状分布。第二针在对侧穿刺，采用与左侧阻滞所描述的相同的穿刺技术。内脏神经阻滞术穿刺针的最终位置与相邻结构在图11-8中标明。内脏神经损毁前的诊断性神经阻滞采用10～15ml0.25%布比卡因溶液（每侧5～8ml），药物剂量以5ml或更少的量逐渐增加。在给药过程中注意回吸以确认穿刺针没有误入血管内。

图11-8　内脏神经阻滞的轴位图。两根穿刺针位于横膈脚的后方，其最终位置在T12椎体前外侧。小图指出穿刺针的大致平面

（三）腹腔神经丛与内脏神经毁损术

腹腔神经丛与内脏神经毁损术的穿刺定位技术与诊断性腹腔神经丛与内脏神经区域麻醉阻滞术是完全相同的。两种常用的神经毁损药是无水乙醇与苯酚（石炭酸）。这两种药的药理学性质已在第4章详细讨论。将10%～12%的苯酚（石炭酸）加入造影剂中(含碘海醇mg／ml)。这就使我们得以在影像学监测下观察到神经毁损剂的分布。在腹腔神经丛毁损术中，共注射20～30ml毁损药（每侧10～15ml）。若神经毁损药溶液扩散到主动脉前方中线的两侧（见图11-6），那么只需耍一根穿刺针即可。

若神经毁损药溶液开始向后方的椎间孔扩散，则要停止注射，以免损伤神经根。在内脏神经毁损术中，造影剂应层状分布于T12椎体的前外侧面。对侧另一根针的穿刺方法与左侧内脏神经阻滞的方法相同。内脏神经毁损术共需注射10～15ml毁损药（每侧5～8ml）。退针前须用生理盐水或局麻药冲洗穿刺针，以免神经毁损药残留于针道内。也可以使用相同容最的50%-%无水乙醇进行神经毁损。由于苯酚（石炭酸）具有局麻作用，因此，在注射时只有轻微的疼痛。注射无水乙醇时会产生剧烈的烧灼痛，所以最好在注射前用局麻药进行稀释或事先注射小剂量局麻药。

（四）CT引导下腹腔神经丛阻滞术

尽管多数手术可以借助X线透视引导完成，似是NCPB中的CT使靶点附近的解剖结构显示得更加清晰。为求直接毁损腹腔神经丛，必须将穿刺针穿过膈肌直达主动脉前外侧缘。既可以使用两根穿刺针紧邻主动脉外侧缘进针（图11-9），也可以使用一根穿刺针穿透主动脉进针（图11-10）。CT使腹腔神经节附近的解剖结构清晰可辨。

图11-9CT示双针法行腹腔神经丛毁损术。毁损液（将10%苯酚（石炭酸）溶液加入mg/ml碘海醇液中）经双针注射（每侧10ml）。箭头指出每侧穿刺针进针的大致轨迹。造影剂扩散在主动脉左前方、胰腺的后方。邻近右侧穿刺针处（星号）有大量的软组织影，有可能是肿大的淋巴结或转移癌（经许可引自RathmellIP，GallantJM，BrownDL.Computedtomographyandtheanatomyofceliacplexusblock.Reg中AnesthPainMed.;25:.)

图11-10CT示经主动脉单针穿刺法。箭头指出穿刺针进针的大致轨迹。可以看到中央胸膜反折部与针道相隔不到2mm(经许可引自RathmellIP，GallantJM，BrownDL.Computedtomographyandtheanatomyofceliacplexus中block.RegAnesthPainMed.;25:.)

在CT引导下腹腔神经丛阻滞术中，患者俯卧于CT扫描台上且头转向一侧（图11-11）。将标记物置于中线外7cm、第12肋下缘下方1cm的体表处，而后自T12～L1每隔3mm做CT轴位像扫描。以这种方式，皮肤表面穿刺针入路定位可被调整为直接到达主动脉前外侧面的路径，而不会穿过其相邻结构（图11-9）。皮肤以1～2ml1%利多卡因溶液行局麻，用22G、5英寸长腰穿针根据CT显示固定在相应平面（确切的角度可以通过CT扫描仪的软件计算出）。

当穿刺针位于皮下组织，仍然相当表浅时，通过针尖的位置扫描出若干CT影像(图11-12A)，可以调整进针方向使之朝向主动脉前侧缘(图11-12B)。继续进针且每进针1～2cm重复进行CT扫描。一旦穿刺针到位，就注射小剂量造影剂，以确定穿刺针的位置（mg/ml碘海醇0.5ml即可）。将10%～12%苯酚（石炭酸）加入造影剂中（mg／ml碘海醇），就可在注射时对毁损药的扩散分布进行监测。每注射5ml毁损药就要重复CT扫描一次。腹腔神经丛毁损共需注射20～30ml药物（每侧10～15ml）。若神经毁损药溶液扩散到主动脉前方中线的两侧，那么只需要一根穿刺针阻滞即可。

图11-11CT引导下腹腔神经丛阻滞术患者的体位。患者俯卧于CT扫描台上，手臂上举过头且头转向一侧。操作者立于患者一侧，根据CT轴位扫描网像决定进针位置及路线（见图11-12）

图11-12CT引导下腹腔神经丛阻滞的系列轴位像

A.L1水平的轴位像，此时穿刺针同定于皮下，指向横突。B.穿刺针位置向侧方横突方向调整并朝向主动脉的前侧方。C.每进针1～2cm重复进行CT扫描，这里显示穿刺针经过L1椎体侧方。D.轴位像显示穿刺针的最终位置为主动脉前侧方，造影剂在主动脉前方扩散良好（mg/ml碘海醇液1ml）。E.注射15ml含10%苯酚（石炭酸）的mg/ml碘海醇的最终轴位像。造影剂扩散至整个主动脉前方而没有扩散到主动脉后方或椎间孔，因此没有在对侧再次穿刺的必要

六、并发症

腹腔神经丛阻滞后会发生一些生理学上可预期的副作用，包括腹泻和直立性低血压。腹腔脏器的交感神经阻断导致消化道副交感神经过度兴奋，从而引起腹部痉挛和突发腹泻。同样的，血管扩张常常造成直立性低血压。这些反应总是一过性的，但是在神经毁损术后可持续存在数天。对于直立性低血压，除了静脉补液外，很少需要其他治疗。

腹腔神经丛与内脏神经阻滞术的并发症包括血尿、血管内注射以及气胸。CT使神经阻滞时腹腔神经节邻近的解剖结构显示得非常清晰(见图11-9和图11-0)。肾脏位于T12与T3之间，左肾略高于右肾。主动脉位于脊柱左前缘。腹主动脉干在T12水平发自主动脉前侧，并分为肝动脉、胃左动脉与脾动脉。采用经主动脉技术时须小心避免穿刺针直接刺入前方的腹主动脉干。下腔静脉位于主动脉右侧、脊柱的前外侧。中央胸膜反折部向下延伸至T12～L1水平。

NCPB具有少而显著的额外风险。血管内注射30ml%乙醇将会导致血液乙醇含量刚好超过法定醉酒上限，但是不会有严重酒精中毒的危险。血管内注射苯酚（石炭酸）的临床表现与局麻药中毒的症状相似，包括中枢神经系统兴奋，继而出现惊厥，其最大的毒性是心血管衰竭。NCPB中无论是使用乙醇还是苯酚（石炭酸），最具破坏性的并发症就是截瘫。

其理论机制是毁损药向主动脉后方扩散包绕了脊髓动脉。在T12或L1水平通常只有一支脊髓动脉，即Adarnkicwicz动脉。在一些个体中，这一动脉是在低位胸段为脊髓前2/3供血的主要动脉。神经毁损药可造成Adarnkiewicz动脉痉挛甚或坏死和闭塞，从而导致截瘫。这种并发症的实际发生率还不可知，但是应该低于1/0。

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